INVULLEN IN BLOKLETTERS (* doorhalen wat niet van toepassing is)

Achternaam : ……………………………………………………………………………………….. M / V *

Voorletters : ……………………………….

Lid. Nr. : ……………………………….

Lid van: haven / zeilen / roeien / kano *

Soort lid: gewoon lid / jeugdlid / gezinslid *

Huidig / Nieuw adres

Adres : ……………………………………………………………………………………………………

Postcode : ………………………….. Woonplaats : ………………………………………………

Telefoon nr. : ………………………….. E-mail : ……………………………………………………..

Mutatie:

q Adreswijziging

Oud adres : ……………………………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………

q Opzeggen lidmaatschap per 1-1-200………

q Ander schip:

Naam : ……….………………………….. Lengte : ………… Breedte: ……………………

q Aanvragen / opzeggen * van:

Ligplaats jaar / winter in de haven *

q Andere reden, nl.:

……………………………………………………………………………………………………

Plaats, Datum Handtekening

………………………………………………… …………………………………………………

Formulier sturen naar de De Algemene Ledenadministrateur van WSV VADA

Jachthaven 1, 6702 DV Wageningen

(of deponeren in de bestuurspostbus in de hal van het Vada clubgebouw)